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Laserchirurgie - eine Alternative zur chirurgischen Behandlung von Xanthelasma palpaebrarum, ein Erfahrungsbericht

Dr. E. E. Kung, DHB

1. Abstract:

Xanthelasmen periorbital wirken fur viele Patienten stigmatisierend, bisher war die operative Entfernung von Xanthelasmen mittels chirurgischer Exzision zumeist die Therapie der Wahl. Mit der CO2-Lasertechnik ist es moglich, Xanthelasmen in Lokalanasthesie dort anzugehen, wo sie liegen, namlich subepidermal im oberen Korium. Durch den gewebeschonenden Einsatz des CO2-Lasers im sogenannten "superpulsed-mode" werden mit kleiner Watt-Zahl (1-3 Watt) die Epidermis und die oberflachlichen Dermisanteile vaporisiert, die innerhalb des oberflachlichen Koriums gelegenen, mit Cholesterol gefullten Schaumzellen konnen nun z.T. manuell mechanisch, z.T. auch mit dem Laser entfernt (vaporisiert) werden. Als neue Alternative stehen nun auch oberflachentechniken wie Swift-Lase, Silk-Touch oder Feather-Touch zur Verfugung Diese Techniken sind sogar noch feiner und gezielter einsetzbar.

Bei vorsichtiger Applikation des Laserstrahls kann eine Verletzung des tieferen Koriums und somit eine Vernarbung vermieden werden. Bei den von uns uber 15 Patienten ist es in keinem Fall zu einer postoperativen Komplikation im Sinne einer grosseren Nachblutung, eines Ektropiums oder einer lokalen Wundinfektion gekommen. Postoperativ kann bei praktisch vollstandiger Schmerzen- und Beschwerdefreiheit auf grossere Verbande verzichtet werden. Obwohl es sich bei Xanthelasmen um eine Storung des lokalen Lipoidstoffwechsels handeln kann und somit bei vielen Patienten mit Rezidiven zu rechnen ware, zeigt die Lasermethode eine geringe Rezidivrate von unter 10%.

Abstract in english

Einleitung.

Die vorwiegend periorbital gelegenen oberflachlichen Xanthome, in diesem Bereiche auch Xanthelasma palpebrarum genannt, unterscheiden sich histologisch von tuburosen Xanthomen lediglich durch ihre sehr oberflachliche Lokalisation der Schaumzellen und dem nahezu vollstandigem Fehlen von Fibrose. Diese Xanthelasmen beeintrachtigen daher den Patienten in der Regel nicht funktionell, sondern wirken v.a. kosmetisch storend und z.T. auch stigmatisierend. Xanthelasmen sind bekanntlich gelegentlich mit Hyperlipidamien vom Typ II A nach Fredrickson oder Typ III nach Fredrickson verassoziiert, zumeist kommen sie aber bei Personen vor, welche einen vollstandig normalen systemischen Lipoproteinstoffwechsel aufweisen. 2/3 aller Personen mit Xanthelasma palpaebrarum scheinen einen normalen Serumlipidstoffwechsel zu haben. Als Ursache fur die Xanthelasma werden sehr oft auch lokale Fettstoffwechselstorungen diskutiert. Die Therapie der Xanthelasmen erfolgte bisher zumeist chirurgisch mittels Exzision und allfallig nachfolgender Blepharoplastik. Daneben existieren noch Arbeiten uber die Applikation von Kryochirurgie, Elektrokauter und von Solcoderm.

Material und Methoden:

Die vorliegende Arbeit berichtet uber die Hautbehandlung von Patienten mit Xanthelasma plapebrarum. Die Behandlung wurde bei allen Patienten gleich durchgefuhrt. Nach Setzen der Lokalanasthesie Xylonest 1% mit Zusatz von Na-Bicarbonat 0,8% im Verhaltnis 1:5 ohne Vasokonstriktoren Applikation des CO2-Lasers mit 1-3 Watt Energie, supergepulst (Serien von hohen Energien in kurzen Impulsen von Millisekundenlange in einer Frequenz von 60 - 1000 Hz appliziert), beziehungsweise in der neueren Zeit mit der Silk TouchTM-Technik zur Abtragung der obersten epidermalen, bzw. korialen Schichten. Verwendet wurde dazu ein Gerat der Firma Haeraeus (Model Illumina TM 25, Haereus Laser Sonics, Inc., Milpitas CA) bzw ein Gerat der Firma Sharplan mit (Model 20C mit Silk-TouchTM) . Nach Abtragung der obersten Schichten konnte das jetzt oberflachlich gelegene, teils karbonisierte xanthomatose Material entweder mittels Kompresse oder kleinem scharfem Loffel mechanisch ausgerieben, bzw. entfernt werden. Vereinzelt musste noch in einer 2. Schicht mit gleicher Energie nachgelasert werden. Am Schluss des Eingriffes offene Wundbehandlung ohne oder mit Applikation von Flammazin-Salbenverbanden. Gabe von Paracetamol 500mg 3x1 in Reserve taglich bei Bedarf als Schmerzbekampfung. Ab dem 7./10. Tag Camouflage der gelaserten Stellen mit einer getonten Antibiotikahaltigen Abdeckpaste.

Resultate: Von den 11 Patienten, die bei uns behandelt wurden, zeigte lediglich 1 Patient nach 1 Jahr ein Rezidiv und musste noch einmal in gleicher Weise nachbehandelt werden. In den ubrigen Fallen trat kein Rezidiv auf, es kam zumeist zu einer narbenfreien Abheilung der einzelnen gelaserten Areale, insbesondere zeigte sich nach 3-4 Wochen eine vollstandige Reepithelialisation der Augenlider. Abb. 1 - 5. Postoperativ traten in der Regel keine Schmerzen auf, so dass auf die in Reserve gegebene Schmerzmedikation verzichtet werden konnte.

Diskussion:

Xanthelasma palpaebrarum sind gutartige Veranderungen im Bereiche beider Lider, welche durch ihre gelbliche, teils kissenartige Konsistenz funktionell in der Regel nicht storend wirken, aber die Patienten kosmetisch stark irritieren konnen. Aus diesem Grunde wird vielfach der Wunsch nach Entfernung derselben geaussert. Da es sich bei dem vorliegenden Leiden jedoch um eine gutartige Veranderung handelt, ist nach einer Therapiemodalitat zu suchen, welche moglichst wenig invasiv ist und wenig Nebenwirkungen zeigt. Im Gegensatz zu der vielfach benutzten, technisch zwar einfachen aber doch aufwendigen Excision und gegebenenfalls Blepharoplastik, zeigt die Applikation des CO2-Lasers wenig Rezidive (Apfelberg et al). Ebenso wenig wie bei der chirurgischen Excision ist bei vorsichtiger Applikation des Lasers die Gefahr eines Ektropiums oder einer Vernarbung der tieferen Lidstrukturen gegeben. Im Vergleich zu anderen beschriebenen Methoden ist der Laserstrahl in seiner Tiefenwirkung ortlich genau begrenzt, insbesondere im Vergleich zur elektrokaustischen Therapie oder zur Kryochirurgie. Die Wirkung des CO2-Lasers nach unserer Methode angewandt, besteht darin, die oberflachlich intrakorial gelegenen Depots von Schaumzellen zu eroffnen, ohne tiefere Strukturen mit einzubeziehen. Danach werden diese Schaumzellen entfernt und erst nach der mechanischen Entfernung allenfalls in einer 2. oder sogar 3. Schicht weiter laservaporisiert.

Schlussfolgerung:

Die Therapiemodalitat des CO2-Lasers zur Entfernung von Xanthelasma palpaebrarum ist nicht eine neue Methode, sondern wurde erstmals von Geiler und Kaplan 1983 beschrieben. Trotzdem wird diese nebenwirkungsarme Methode wahrscheinlich aus Grunden des geringen Bekanntheitsgrades und auch der geringen Anzahl der Therapiegerate bisher wenig angewandt worden. Die CO2-Laser Behandlung von Xanthelasmen sollte gerade aufgrund ihrer wenigen Nebenwirkungen, ihrer guten kosmetischen Resultate, ihrer Rezidivarmut und ihrer Durchfuhrbarkeit unter ambulanten Verhaltnissen in Zukunft vermehrt eingesetzt werden. Die CO2 Methode stellt eine gute Alternativmoglichkeit zur chirurgischen Exzisionstherapie dar, insbesondere bei jungeren Patienten, wo eine Blepharoplastik im Sinne einer weiteren kosmetischen Massnahme bei Blepharoptosis nicht in Frage kommt.

Erich E. Kung, 8.10.1996//dhb@medcom.ch


Abstract in english

Xanthelasma sited periorbitally may develop to a stigma for many patient. Until now the surgical excision of these superficial dermal changes has been the therapy of choice. With CO2- laser technique we have the possibility to treat xanthelasma at the anatomical site they can be found, that means the upper dermis. the use of the CO2-laser in the "superpulsed-mode" with low energy (1-3 watts) vaporises the epidermis and the uppermost part of dermis. The cholesterol-filled foam-cells sited in the upper dermis in xanthelasma can now be removed either mechanically or by means of laser. With a carefully applicated technique scarring of the eye-lid almost never occurs. In the patients we treated with CO2-laser technique, in no case any post-operative complication in the sense of bleeding, ectropion or local wound infection appeared. Even in the early post-operative phase the patient is pain-and complaint-free. No bigger dresses are needed, covering of the wound can be done with a camouflage-ointment containing antibiotics.

Because in the majority of the patients, xanthelasma may be due to a disturbance of the local metabolism of lipids, almost all the cases recur. Furthermore xanthelasma may be due to a systemic disease of a primary or secondary hyperlipoproteinemia, the exclusion of such a disturbance is compulsory.

   

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